Antrag auf Zertifizierung
Seite 1 von 2
Um Ihnen den Antrag auf Zertifizierung einer Veranstaltung so einfach wie möglich zu gestalten, haben wir Ihnen dieses Formular zusammengestellt. Bitte füllen Sie alle Felder aus, damit Ihre Anfrage schnellstmöglich bearbeitet werden kann. Die mit Stern (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Bitte verwenden Sie bei Ihren Einträgen KEIN Semikolon.
Falls Sie Fragen zu diesem Formular haben, wenden Sie sich bitte an service@lpk-rlp.de.
Bitte beachten Sie: auf dieser Seite werden alle generellen Angaben zur Veranstaltung abgefragt, inkl. der Anzahl der Blöcke, aus denen sich die Veranstaltung zusammensetzt. Blockbezogene Angaben werden auf der Folgeseite eingetragen.
|
Antragsteller*:
|
|
Name*:
|
|
Anschrift*:
|
|
PLZ*, Ort*:
|
|
Telefon:
|
|
Fax:
|
|
E-Mail:
|
|
|
|
Antrag zur Zertifizierung einer Fortbildungsveranstaltung
|
Kongress/Tagung/Symposium
Workshop/Seminar/Kurs
Einzelvortrag
Lehrtätigkeit WB/FB
Fachkonferenz
|
Qualitätszirkel
Supervision
Intervision
Selbsterfahrung
Balintgruppe
Hospitation
|
Veranstalter
|
Firmierung/Name des Veranstalters*:
|
|
Kategorie (Veranstalter):
|
|
Anschrift*:
|
|
PLZ*, Ort*:
|
|
Ansprechpartner für die Abwicklung/Organisation der Veranstaltung
|
Name*:
|
|
Anschrift:
|
|
PLZ, Ort
|
|
Telefon:
|
|
Fax:
|
|
E-Mail:
|
|
Informationen zur Veranstaltung
|
Veranstaltungsort (genaue Angabe)*:
|
|
Titel/Thema der Veranstaltung*:
|
|
Veranstaltungsfolge:
|
Einmalige Veranstaltung
Wiederkehrende Veranstaltung
|
Veranstaltungstermine
|
Anzahl der Einzeltermine
dieser Veranstaltung
(Bitte tragen Sie hier nur die Anzahl der Einzeltermine/ Blöcke ein. Auf der Folgeseite können Sie alle weiteren Informationen zu den einzelnen Terminen hinterlegen.)
|
|
Teilnahmegebühr
|
€ insgesamt
|
nein
|
Erwartete Teilnehmerzahl:
|
|
Zielgruppe der Veranstaltung
(Berufsgruppe/n)
|
|
Fortbildungsmethode/n
|
Vorträge mit Diskussion
Übungskurse/Praktika
Audiovisuelle Medien
Andere Methoden
|
|
Überprüfung des Fortbildungserfolgs
|
Ja
Bewertung durch Veranstalter
Bewertung durch Teilnehmer durch:
|
Nein
|
Finanzielle Unterstützung der Veranstaltung
|
Ja, durch wen:
|
Nein
|
Kommerzielle Präsentation
|
Ja, durch wen:
|
Nein
|
Wir/Ich verpflichte/n uns/mich, die vorgesehenen Teilnehmerlisten zu führen und Teilnahmebescheinigungen auszuhändigen.
|
|
|